Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС. «Каталог 73» начинает серию публикаций, в которых расскажет о том, какие медицинские услуги, в каком объеме и условиях положены каждому из нас по закону. На вопросы читателей отвечает Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области Павел Сергеевич Дегтярь.
  

- Павел Сергеевич, мы знаем, что у Фонда обязательного медицинского страхования работает собственная «горячая линия». Какие вопросы задают люди?
  
  - На «горячую линию» ТФОМС с начала года поступило более 1000 обращений. В основном, люди обращаются за консультациями и разъяснениями, в том числе о видах медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно, о правомерности платных медицинских услуг, о выборе медицинской организации и страховой медицинской организации, об обеспечении полисом ОМС, о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи.
  
  - Были ли выявлены за истекший квартал какие-либо нарушения со стороны лечебных учреждений? Применялись ли санкции?
  
   -По всем жалобам граждан сотрудниками фонда проводились проверки и экспертизы. За истекший период было выявлено 43 нарушения. Все медицинские организации возместили денежные средства в добровольном порядке, возвращено застрахованным необоснованно затраченных средств на сумму 38 232 руб.
  
  - Проводилась ли какая-либо выездная работа с населением? Каким образом она осуществляется? Существует ли форма обратной связи? Как можно ею воспользоваться?
  
   - В 2013 году фондом организована работа «Представительств Территориального фонда ОМС в медицинских организациях», у пациентов появилась возможность получить консультацию специалиста фонда прямо в стационаре или поликлинике.
  Обратная связь осуществляется по телефону «горячей линии», по прямым телефонам директора фонда, отдела по экспертизе качества медицинской помощи, отдела по взаимодействию со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, по сети «Интернет». Номера телефонов размещены в информационных материалах и на сайте ТФОМС.
  Работает Служба представителей страховых медицинских организаций – еженедельно специалисты страховых компаний ведут прием граждан в помещении центральных районных больниц по вопросам защиты прав граждан.
  На сайтах ТФОМС и страховых медицинских организаций есть рубрика, где можно получить ответ на вопросы обязательного медицинского страхования.
  
  - Где граждане могут ознакомиться со списком положенных им услуг? Существуют ли платные и бесплатные варианты одинаковых услуг? Может ли услуга быть частично платной? (Например – оплата препаратов?)
  
  - Право застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь на территории Ульяновской области определяется Территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и утверждаемой Постановлением Правительства Ульяновской области ежегодно.
  В Территориальной программе ОМС предусмотрены порядок и условия оказания медицинской помощи, перечень групп заболеваний и состояний пациентов при оказании бесплатной медицинской помощи населению, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, предоставляемых населению бесплатно или на льготных условиях, перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы.
  Текст Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи можно найти на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования по адресу: www.web.ultfoms.ru. в разделе «Законы».
  В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ медицинские организации, участвующие в реализации программы ОМС, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
  Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам.
  Не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
  • оказание медицинских услуг, в соответствии со стандартами и порядками медицинской помощи
  • транспортные услуги при сопровождении пациента, находящегося на стационарном лечении
  • создание условий пребывания в стационарных условиях родителей с детьми до 4 лет или старше (по медицинским показаниям)
  • лекарственные препараты, не входящие в перечень ЖНВЛП в случаях необходимости замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям при стационарном лечении и при льготном обеспечении в амбулаторных условиях
  • размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям
  • профилактические осмотры и диспансеризация, в соответствии с регламентами утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации
  
  - Какие услуги оказываются только платно? Где можно узнать о них подробнее?
  
  - На платной основе оказываются медицинские услуги:
  а) по желанию пациента, в том числе:
  • установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
  • применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
  б) при предоставлении медицинских услуг анонимно
  в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию
  г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме, и случаев, когда пациент выбирает медицинскую организацию и врача ( не чаще, чем 1 раз в году).
  
  - Каким образом осуществляется возврат денег за оказанные услуги? В каких случаях он производится?
  
   - В случае поступления жалобы от застрахованного на взимание денежных средств специалистами ТФОМС или СМО проводится экспертиза данного случая оказания медицинской помощи, в ходе которой решается вопрос о правомерности оплаты медицинской услуги из личных средств гражданина. Если выявлено, что медицинская помощь должна была быть оказана за счет средств ОМС, медицинской организации предлагается самостоятельно вернуть застрахованному деньги. В случае отказа, на медицинскую организацию накладываются санкции: уменьшение финансирования и штраф в виде 100проц. возврата средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом.
  
  - Для получения медицинской помощи в том или ином учреждении имеет ли значение, где территориально проживает человек и место его регистрации?
  
   - Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
  Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях вне зависимости от места жительства, регистрации пациента и его прикрепления к медицинской организации.
  
  - Подскажите, по какому телефону можно получить консультацию, и адрес, где можно получить компенсацию за оказанные платно медицинские услуги?
  
  - Консультацию по вопросам предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию можно получить по телефону «горячей линии» ТФОМС 8-800-100-73-09
  Кроме того, можно обращаться по вопросам защиты прав застрахованных по телефону (8422) 67-72-85, по вопросам выдачи полисов ОМС по телефону (8422) 67-70-22.
  Прием директором ТФОМС по личным вопросам осуществляется в первый и третий вторник с 15.00 до 17.00 (кроме праздничных дней).
  Прием первым заместителем директора ТФОМС по личным вопросам осуществляется во второй и четвертый понедельник с 15.00 до 17.00 (кроме праздничных дней).
  Кроме того, можно обращаться письменно по адресу: 432071, г. Ульяновск, ул. Марата, 33
  
  

Источник: www.simcat.ru